2009年，曆經多年醞釀，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體質改革的(de)意見》出台，新醫改的(de)大(dà)幕徐徐拉開(kāi)。

2012年，三明(míng)率全國之先，整合多部門力量組建醫保局，通過醫藥分(fēn)開(kāi)、“兩票制(zhì)”、帶量采購(gòu)、全員目标年薪制(zhì)等方式，重塑醫療衛生系統新格局，“醫藥、醫保、醫療”三醫聯動綜合改革以點擴面逐漸推行(xíng)開(kāi)來。

爲更好的(de)衡量和(hé)評價改革成果，爲綜合改革的(de)持續推進指明(míng)方向，新醫改将公立醫院的(de)績效管理(lǐ)和(hé)考核作爲改革的(de)一項内容，開(kāi)始統籌推進。而三級公立醫院憑借較高(gāo)的(de)診療技術(shù)和(hé)管理(lǐ)水(shuǐ)平，在醫療服務中居于主導地(dì)位，其績效評價結果一直以來也(yě)備受有(yǒu)關部門和(hé)行(xíng)業(yè)的(de)重視。

2022年7月(yuè)4日，國家衛生健康委辦公廳通報了“2020年度三級公立醫院績效考核國家監測分(fēn)析情況”，全國共2508家三級公立醫院的(de)2020年度成績單新鮮出爐。

新醫改以來，尤其是近年以來，集中帶量采購(gòu)、國家醫保談判、“雙通道”處方藥外流、醫聯體建設、全國統一的(de)醫保信息平台……影響重大(dà)且深遠的(de)行(xíng)業(yè)改革紛紛出台，對三級公立醫院産生了哪些影響，尤其是改革的(de)核心目的(de)——以患者爲中心切實解決群衆看病難題，公立醫院的(de)提質增效、精細化管理(lǐ)，以及近年來行(xíng)業(yè)重點關注指标——基藥、集采藥品使用(yòng)占比情況、臨床合理(lǐ)用(yòng)藥、醫院信息化建設等，這些重要風向标有(yǒu)沒有(yǒu)随著(zhe)改革持續推進向預期的(de)方向發展？有(yǒu)沒有(yǒu)達到(dào)既定目标？如(rú)果沒有(yǒu)，接下來還有(yǒu)哪些可(kě)以改進的(de)空間？

三級公立醫院績效考核評價指标框架分(fēn)爲4部分(fēn)，分(fēn)别是醫療質量相(xiàng)關指标（1-24）、運營效率相(xiàng)關指标（25-43）、持續發展相(xiàng)關指标（44-52）以及滿意度評價相(xiàng)關指标（53-55）。考核結果顯示，大(dà)部分(fēn)指标持續向好，公立醫院改革發展取得階段性成果。

其中，醫療質量中的(de)合理(lǐ)用(yòng)藥，包括了基本藥物(wù)使用(yòng)率、集采中标藥品使用(yòng)比例以及抗菌藥使用(yòng)強度（DDDs）等，較爲全面地(dì)反映了三級公立醫院藥品使用(yòng)情況，同時相(xiàng)關指标也(yě)積極引導醫療機構規範用(yòng)藥，合理(lǐ)使用(yòng)集采中選藥品，切實保證用(yòng)量。

通報指出，全國三級公立醫院臨床合理(lǐ)用(yòng)藥水(shuǐ)平不斷提升。其中，門診患者基本藥物(wù)處方占比和(hé)住院患者基本藥物(wù)使用(yòng)率分(fēn)别爲54.50%和(hé)96.63%，均較2019年有(yǒu)所增長，尤其在住院患者中，可(kě)以看到(dào)90%以上(shàng)患者都(dōu)會(huì)使用(yòng)至少(shǎo)一種基本藥物(wù)。

圖1：三級公立醫院基本用(yòng)藥及輔助用(yòng)藥使用(yòng)情況

輔助用(yòng)藥也(yě)是臨床合理(lǐ)用(yòng)藥、減輕患者看病就醫負擔的(de)重要組成部分(fēn)，另外加強輔助用(yòng)藥臨床應用(yòng)管理(lǐ)還是控制(zhì)醫院醫療費用(yòng)不合理(lǐ)增長的(de)明(míng)确要求。依據第一批國家重點監控合理(lǐ)用(yòng)藥藥品目錄計(jì)算，2020年，全國三級公立醫院輔助用(yòng)藥收入占比爲1.72%，較2019年下降2.70個(gè)百分(fēn)點，同比下降61%。說明(míng)在國家監控、醫保清退等政策合力推行(xíng)下，三級公立醫院确實減少(shǎo)了輔助用(yòng)藥的(de)使用(yòng)，群衆就醫質量有(yǒu)所提高(gāo)。

除此之外，2020年全國三級公立醫院抗菌藥物(wù)使用(yòng)強度爲36.28DDDs，較2019年下降1.5DDDs，且明(míng)顯優于40DDDs的(de)國家要求。點評處方占處方總數的(de)比例和(hé)點評出院患者醫囑比例分(fēn)别爲15.21%和(hé)19.16%，較2019年有(yǒu)所增長。

抗菌藥物(wù)一直以來都(dōu)是藥物(wù)臨床應用(yòng)監測的(de)重點工(gōng)作，原因在于抗生素濫用(yòng)容易産生超級耐藥菌，進一步導緻患者住院時間延長、醫療費用(yòng)增加和(hé)死亡率上(shàng)升。國衛醫發[2015]2号文(wén)件(jiàn)要求綜合醫院住院患者抗菌藥物(wù)使用(yòng)率不超過60%，抗菌藥物(wù)使用(yòng)強度控制(zhì)在每百人(rén)天40DDDs以下，42号文(wén)進一步規定腫瘤醫院不超過30DDDs。

而點評處方是根據相(xiàng)關法規、技術(shù)規範，對處方書(shū)寫的(de)規範性及藥物(wù)臨床使用(yòng)的(de)适宜性進行(xíng)評價，發現存在或潛在的(de)問題，從而制(zhì)定并實施幹預和(hé)改進措施，最終促進臨床藥物(wù)合理(lǐ)應用(yòng)的(de)過程。

不過，作爲行(xíng)業(yè)關注的(de)重點，此次通報并未公布集采藥品使用(yòng)比例，另外由于不同公立醫院的(de)診療環境和(hé)用(yòng)藥水(shuǐ)平不一，仍有(yǒu)431家綜合醫院抗菌藥物(wù)使用(yòng)強度高(gāo)于40DDDs，上(shàng)海(hǎi)、湖北、海(hǎi)南、西(xī)藏等地(dì)三年來持續高(gāo)于40DDDs。但(dàn)整體來看，2020年，全國三級公立醫院臨床合理(lǐ)用(yòng)藥展現了良好的(de)發展趨勢，基藥使用(yòng)率和(hé)處方占比不斷提升，輔助用(yòng)藥收入占比、抗菌藥使用(yòng)強度穩步降低。

信息化建設破解區域封閉、信息孤島的(de)重要手段。

權利、信息不對稱、地(dì)位不對等容易催生欲望和(hé)腐敗，這些因素在醫患關系中尤爲明(míng)顯。面對可(kě)能(néng)發生的(de)違法違規行(xíng)爲，依靠監管和(hé)法律固然有(yǒu)效，但(dàn)也(yě)免不了“貓捉老鼠”、“補丁打補丁”的(de)困境，而且監管人(rén)員同樣面臨信息不對稱的(de)掣肘。

公立醫院信息化建設緻力于将醫療全過程暴露在陽光(guāng)下，依靠全程透明(míng)化和(hé)大(dà)數據分(fēn)析，有(yǒu)望從根本上(shàng)解決“以醫生爲核心”的(de)醫療領域的(de)核心矛盾。

通報指出，2020年，全國三級公立醫院信息化建設和(hé)應用(yòng)水(shuǐ)平不斷提升。其中，電子病曆系統功能(néng)應用(yòng)水(shuǐ)平平均級别由2019年的(de)3.23提高(gāo)至3.65。91.26%的(de)三級公立醫院達到(dào)3級及以上(shàng)水(shuǐ)平（占比較2019年提高(gāo)8.02個(gè)百分(fēn)點），65.26%的(de)三級公立醫院達到(dào)4級及以上(shàng)水(shuǐ)平，在醫院内實現全院信息共享，并具備醫療決策支持功能(néng)，爲創建線上(shàng)線下一體化的(de)醫療服務新模式打下較好基礎。

以電子病曆爲核心的(de)醫院信息化建設是深化醫改重要内容之一，根據國衛辦醫函[2018]1079号文(wén)，電子病曆系統應用(yòng)水(shuǐ)平劃分(fēn)爲0-8共9個(gè)等級，10個(gè)角色和(hé)39個(gè)評價項目。9個(gè)等級中每一等級的(de)标準包括電子病曆各個(gè)局部系統的(de)要求和(hé)對醫療機構整體電子病曆系統的(de)要求。

第3等級支持部門間數據互換，第4等級提供全院信息共享，初級醫療決策支持，第5級則是數據統一管理(lǐ)，中級醫療決策支持，以上(shàng)三個(gè)等級是當前大(dà)部分(fēn)三級公立醫院所處的(de)水(shuǐ)平。而到(dào)了第7級和(hé)第8級，電子病曆将支持全流程醫療數據閉環管理(lǐ)、區域醫療信息共享和(hé)健康信息整合，到(dào)了這些階段，區域範圍内的(de)處方評價、患者用(yòng)藥、住院時間、診療花費等均可(kě)依靠大(dà)數據整合分(fēn)析、實時監察，大(dà)處方、濫用(yòng)藥、藥品“回扣”将無處遁形，醫療決策和(hé)醫療監管也(yě)将邁入全新的(de)階段。

2020年度全國三級公立醫院績效考核通報還披露了很多信息，例如(rú)醫聯體建設持續推進，優質醫療資源不斷下沉，三級公立醫院經受住了疫情考驗，爲滿足人(rén)民(mín)群衆看病就醫需求提供了有(yǒu)力支撐。同時，通報也(yě)指出了當前存在的(de)一些問題，如(rú)三級公立醫院區域發展不平衡，區域内發展不平衡，這在跨省異地(dì)就醫趨勢和(hé)流向方面表現更爲明(míng)顯；總會(huì)計(jì)師(shī)設立進度落後，總會(huì)計(jì)師(shī)職能(néng)未能(néng)完全發揮。

此外，在醫患關系調查中，60歲以上(shàng)的(de)老年人(rén)對就醫過程中挂号便捷程度、服務設施配備、出入院手續辦理(lǐ)的(de)便捷程度等不滿意的(de)程度相(xiàng)對較高(gāo)，在人(rén)口老齡化趨勢下，這一問題的(de)解決和(hé)改進尤爲迫切，公立醫院如(rú)何提高(gāo)醫療服務“适老化”程度，提升老年人(rén)就醫全過程的(de)便捷程度，将成爲公立醫療機構深化“三醫聯動”改革、全面提高(gāo)醫院臨床質量和(hé)信息化水(shuǐ)平之外的(de)新課題。