在DRG/DIP支付方式改革三年行(xíng)動計(jì)劃的(de)第一年，作爲CHS-DRG牽頭技術(shù)指導組組長，北京市發布了CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付管理(lǐ)辦法。無論從哪個(gè)維度看，這份文(wén)件(jiàn)都(dōu)不簡單。

新政爲創新醫療器(qì)械、藥品、診療項目，開(kāi)辟出特殊通道。這條特殊通道是否會(huì)如(rú)企業(yè)預期，成爲醫保控費防護網，還有(yǒu)待觀察。

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近日，北京市醫保局發布《關于印發CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付管理(lǐ)辦法的(de)通知（試行(xíng)）》，引發行(xíng)業(yè)熱(rè)烈討(tǎo)論。

根據這則通知，符合條件(jiàn)的(de)新藥、新技術(shù)将在北京市獲得CHS-DRG付費“豁免權”。帶量采購(gòu)、DRG/DIP支付方式改革夾擊之下，行(xíng)業(yè)價格體系、競争格局正經曆劇烈變化。猶如(rú)一劑新藥，通知發布第二天，一批生物(wù)醫藥、醫療器(qì)械企業(yè)股價上(shàng)漲，市場(chǎng)情緒樂(yuè)觀。

作爲CHS-DRG牽頭技術(shù)指導組的(de)組長，在醫保控費的(de)嚴格邏輯下，北京此舉爲創新械企開(kāi)辟出一道通路(lù)。

“是一個(gè)巨大(dà)利好，這是毫無疑問的(de)。”一位資深業(yè)内人(rén)士告訴賽柏藍器(qì)械。

“這次除外支付大(dà)大(dà)增加了創新藥械在醫院臨床應用(yòng)的(de)可(kě)能(néng)性，因爲之前在DRG的(de)限制(zhì)當中，臨床醫生對新器(qì)械和(hé)新技術(shù)會(huì)有(yǒu)顧慮，也(yě)就是成本顧慮。改革後如(rú)果這些新器(qì)械新技術(shù)對總成本是節省的(de)，醫生肯定就沒有(yǒu)這個(gè)顧慮了。”

通過政策調整，将很大(dà)程度上(shàng)促進新藥、新器(qì)械、新技術(shù)在一線臨床使用(yòng)的(de)可(kě)能(néng)，同時患者從中受益，這是一個(gè)相(xiàng)輔相(xiàng)成、相(xiàng)互促進的(de)過程。

“相(xiàng)當于爲這些新技術(shù)開(kāi)了一個(gè)口子，用(yòng)單獨計(jì)算的(de)方式實報實銷。醫生在用(yòng)的(de)時候相(xiàng)對就自由多了，就沒有(yǒu)那麽多顧慮了。”

以往，對于新獲批藥品、設備、耗材等高(gāo)值藥械如(rú)何使用(yòng)和(hé)支付，極值病例如(rú)何支付，DRG文(wén)件(jiàn)尚未有(yǒu)明(míng)确答複，但(dàn)北京的(de)文(wén)件(jiàn)回答了這個(gè)問題。

一位業(yè)内專家對賽柏藍器(qì)械表示，北京這個(gè)城市有(yǒu)著(zhe)多層次的(de)需求和(hé)不同支付能(néng)力的(de)醫療人(rén)群，醫療市場(chǎng)非常複雜，所以這次政策放(fàng)開(kāi)後，新藥械和(hé)新技術(shù)的(de)臨床需求可(kě)能(néng)會(huì)得到(dào)一個(gè)極大(dà)的(de)釋放(fàng)。

具體到(dào)費用(yòng)上(shàng)，比如(rú)某個(gè)疾病組，DRG的(de)支付标準是1萬元，假設其中有(yǒu)新技術(shù)項目得到(dào)豁免，比如(rú)收費标準是2000元醫保支付，如(rú)此使用(yòng)新技術(shù)對病人(rén)進行(xíng)治療，最終醫院從醫保中收到(dào)總的(de)費用(yòng)是12000元（原來的(de)支付标準1萬元+新技術(shù)2000元），可(kě)以在額外支付讓患者繳費，或者患者和(hé)醫保共同來負擔，醫院能(néng)拿到(dào)12000元。

這不僅不會(huì)增加醫院醫保負擔，反而可(kě)能(néng)一定程度上(shàng)會(huì)有(yǒu)結餘增加。

在沸騰的(de)市場(chǎng)背後，也(yě)有(yǒu)從業(yè)者指出，實際上(shàng)符合CHS-DRG付費豁免申報條件(jiàn)的(de)可(kě)能(néng)并不多。

新政策對創新醫療器(qì)械究竟意味著(zhe)什(shén)麽？

據賽柏藍器(qì)械觀察，上(shàng)述文(wén)件(jiàn)中共提出六個(gè)藥品及醫療器(qì)械申報CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付的(de)限制(zhì)條件(jiàn)。其中，首要條件(jiàn)就是“新”。

根據通知，隻有(yǒu)“三年内（指含申報年度及之前的(de)兩個(gè)自然年度，下同）經藥監部門批準上(shàng)市的(de)新通用(yòng)名藥品/醫療器(qì)械；三年内因增加功能(néng)主治或适應症發生重大(dà)變化的(de)藥品；三年内新納入國家醫保藥品目錄的(de)藥品；三年内由于價格調整新增的(de)可(kě)另行(xíng)收費的(de)醫療器(qì)械”，可(kě)以申報CHS-DRG付費豁免。

符合這一條件(jiàn)的(de)藥品、醫療器(qì)械數量有(yǒu)限。也(yě)就是說，僅“三年”這一刀(dāo)，就把很多企業(yè)和(hé)産品切出了豁免之列。

上(shàng)述專家表示，醫保所能(néng)支持的(de)創新，一定是帶來技術(shù)上(shàng)的(de)變化，或者說給病人(rén)帶來真正的(de)收益。這種微妙的(de)處理(lǐ)仍然依賴專家的(de)論證，但(dàn)最終決定環節還是在專家意見之後的(de)數據測算，數據測算的(de)結果會(huì)對是否除外起到(dào)決定性作用(yòng)。

有(yǒu)資深業(yè)内人(rén)士對賽柏藍器(qì)械分(fēn)析，在除外支付的(de)目錄審批環節，特别是納入醫保付費範圍的(de)時候，理(lǐ)論上(shàng)都(dōu)會(huì)進行(xíng)多方面的(de)專業(yè)評估。從結果上(shàng)講，一般分(fēn)爲三種情況，最佳效果就是産品療效更好，價格更低；一種是療效相(xiàng)等，價格更低；一種是療效更好，價格也(yě)更高(gāo)。

按照(zhào)豁免的(de)必要性，隻可(kě)能(néng)是第三種情況：療效更好，價格也(yě)更高(gāo)。所以真正在落實的(de)時候具體的(de)藥品和(hé)診療項目不會(huì)特别多。

除明(míng)确了“新”這個(gè)首要标準外，申報條件(jiàn)中還提出價格、臨床效果、對DRG病組支付标準的(de)影響等條件(jiàn)，不過，在細節上(shàng)未做量化。

此外，CHS-DRG付費豁免權有(yǒu)保質期。通知中明(míng)确，“除外範圍内的(de)藥品、醫療器(qì)械及診療項目在未來三年（指含獲批除外支付年度及之後的(de)兩個(gè)自然年度）有(yǒu)效。市醫保中心每年年終依據使用(yòng)情況統一據實結算。”

健康服務運營管理(lǐ)專家仲崇明(míng)對賽柏藍器(qì)械指出，創新産品除外支付是一個(gè)短期場(chǎng)景，目前看放(fàng)開(kāi)的(de)窗口期是三年。“新藥、新技術(shù)具有(yǒu)創新價值，上(shàng)市初期給予一定政策扶持。但(dàn)是任何一個(gè)産品都(dōu)有(yǒu)自身的(de)經濟周期，産品成熟後用(yòng)量也(yě)會(huì)放(fàng)大(dà)，藥品、耗材價格長期看肯定是要向下走的(de)。長期的(de)特殊照(zhào)顧，就與初心本意相(xiàng)悖了。”

另外，口子剛剛打開(kāi)，規則還有(yǒu)待嘗試和(hé)檢驗。

仲崇明(míng)認爲，現在的(de)這份文(wén)件(jiàn)可(kě)以看做一個(gè)試水(shuǐ)。新政策的(de)體系是比較完整的(de)，藥品、醫療器(qì)械、診療項目都(dōu)包含在内。規則整體比較粗放(fàng)，不涉及太多量化的(de)細節，後續可(kě)能(néng)内部會(huì)有(yǒu)具體的(de)工(gōng)具性指導文(wén)件(jiàn)。按照(zhào)現有(yǒu)規則确認一批企業(yè)産品後，有(yǒu)了具體案例，未來也(yě)可(kě)能(néng)會(huì)有(yǒu)新的(de)規則出現。

值得關注的(de)是，2022年是DRG/DIP支付方式改革三年行(xíng)動計(jì)劃的(de)第一年。

根據國家醫保局此前規劃，2022年，以省（自治區、直轄市）爲單位，要啓動不少(shǎo)于40%的(de)統籌地(dì)區開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。統籌地(dì)區啓動DRG/DIP付費改革工(gōng)作後，要實現醫療機構全面覆蓋、病種全面覆蓋（原則上(shàng)達到(dào)90%）和(hé)醫保基金(jīn)全面覆蓋（原則上(shàng)達到(dào)70%）。

在這個(gè)時間節點上(shàng)，CHS-DRG付費豁免政策頗具意味。

仲崇明(míng)認爲，這個(gè)政策類似于一個(gè)瓶口或者通道，其後串聯著(zhe)很大(dà)空間，可(kě)以看出未來的(de)大(dà)趨勢。

“從政策端看，DRG、DIP支付方式，現在已經從討(tǎo)論、嘗試的(de)階段，進入到(dào)一定要徹底執行(xíng)的(de)階段。而全面落地(dì)實施的(de)過程中，有(yǒu)一些問題就需要解決。比如(rú)DRG覆蓋範圍越來越大(dà)，創新藥、創新醫療器(qì)械定價怎麽與DRG兼容，基于這樣的(de)背景就有(yǒu)了除外支付的(de)政策。”

“北京試點DRG已經很多年了，從新政策也(yě)可(kě)以看出，試點地(dì)區的(de)活躍度很高(gāo)，制(zhì)度在不斷向前推進。另外，醫保改革如(rú)火(huǒ)如(rú)荼，隻要是看準了方向，甚至說頂層設計(jì)搭建起來後，複制(zhì)能(néng)力是很強的(de)。”

那麽，未來CHS-DRG除外支付政策，會(huì)否在更大(dà)範圍内鋪開(kāi)？

“這可(kě)能(néng)是接下來監管部門要著(zhe)重考慮的(de)事情。”